健康保険取扱　　　初診・月初め・保険証が変わった時は保険証を必ずご持参下さい。
　　　　　　　　　　　　　保険証の他に医療証をお持ちの場合は必ず両方ともご持参下さい。

電話でご予約の上、お約束の数分前までにご来院下さい

診療前に口紅は拭きとりましょう

時に診療申込書を記入していただきます。

診療申込書
初診来院されたときにご記入いただきます。

お名前・生年月日・ご住所・連絡先電話番号の他に
　　診療前の問診の参考とさせていただくために以下の質問に答えていただきます。
　　ご記入の際は字をくずさずにご記入下さい。
以前に高見澤歯科医院で治療を受けたことはありますか。
今お困りの症状は？（なるべく簡略に記入してください。問診で詳しくお聞きします。）
過去（現在）大きな病気にかかったことはありますか。
　　 　（脳・心臓・肝臓・腎臓・胃腸・糖尿・血圧・その他）
輸血をともなう手術を受けたことがありますか。
現在、病院から処方されている薬はありますか。（薬局からいただいた表があればお持ち下さい）
薬（食品）のアレルギーはありますか。
治療中、気をつけてほしことはありますか。
　　 　（気分が悪くなりやすい、血が止まりにくい、妊娠中、その他）
タバコを吸っていますか。または吸っていましたか。（１日何本位・何年間）
最近計った血圧　（最高/最低）　

問診で痛みに関してはいろいろとお尋ねします。
　どこが、いつ頃から、どのように痛むのか。
　痛み始めてからどのように変化しているか。
　現在は痛まなくなっていても以前に痛みを感じたことがあるか。
　痛みではないが、凍みる、違和感があるなどもお伝え下さい。

高見澤歯科医院では治療後の健康をより長く維持していただけるように
ブラッシング（歯磨き）が大切と考えています。
より効果的にブラッシング出来るようになっていたきたいので
時間のゆるすかぎりお話をしています。
実際に歯ブラシを使用してお話をした方がわかりやすいので
ご来院時は毎回現在使用されている歯ブラシをご持参下さい。

ご持参いただいた歯ブラシがひどく傷んでいる場合や使いにくい歯ブラシの場合は
こちらで用意してある歯ブラシを購入していただく場合もあります。
傷んでいる歯ブラシの痛み方で磨き癖がある程度判断できます。
ご自分が良いと思って新しい歯ブラシを購入されて持参されても
それが磨きにくい歯ブラシであればもったいないことになりますので
まずは現在使用されている歯ブラシをご持参下さい。